前段时间，进口的阿奇霉素原研药“希舒美”在医院消失被热议，取代它的是国产的仿制药，也是进入集采的药品阿奇霉素。与仿制药相比，有患儿家属更倾向于使用原研药，这样的选择如今在一些医院那里已无法如愿。

　　“希舒美”更像我国医药版图深刻变动后折射出的一抹缩影。自2018年国家组织药品集中采购和使用试点以来，药械目录上的药品不断纳入集采的范畴，集采的背面，越来越多的仿制药进入医院药房，越来越多的原研药陆续退出医院。

　　无法否认，当集采药成为医院的用药主流后，从实施层面减轻了医保和患者的经济压力。但集采之下，对于患者来说，要进一步追问的是更加简单直接的问题：为什么医院开不出进口药？进口与国产，原研和仿制，疗效一样吗？仿制药这么便宜，到底靠不靠谱？我们进入医院时，还有没有权利选择自己想要的那一款药？

　　阿奇霉素是一种大环内酯类抗生素，是治疗多种感染性疾病的常用药物。进口阿㊣奇霉素由辉瑞公司生产，商品名“希舒美”，是以往患者们最常使用的品牌。在2021年6月开展的第五批国家药品集中采购中，国药、石药等6家国产厂家的阿奇霉素注射液中选，希舒美未列其中。随着集采药物大量进入公立医院，希舒美逐渐消失在各大医院中。

　　原研药指的是具有原创性的新药，即专利期后境内外首个获准上市，由原生产商生产的药品。由于药品专利保㊣护制度，通常在一段时间内可以独占市场，对大众来说，也更加熟悉且认可。仿制药则是在药品专利保护期后，由其他国家和制药厂复✅制其主要分子结构生产的药品，价格则更为低廉。

　　中国是一个名副其实的仿制药大国。卫健委数据显示，目前4000多家中国制药企业中，90%以上都是仿制药企业。全国✅17万药品批文中，95%以上都是仿制药。

　　2018年，《国家组织药品集中采购试点方案》出台，药品开始实行集中带量采购制度，通过国家组织的集中采购，保证一定采购数量。药企则“以价换量”，通过降低药物价格来争✅取中选集采资格。根据国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，2023年第八批、第九批国家组织药品集采涉及的80种药品，集采药品平均价格降幅达到57%。

　　由㊣于价格优势，中选药物多为国产仿制药，绝大多数原研药会在集采中落选。国家医保局在2024年上㊣半年召开的新闻发布会上披露，目前已开展的9批集采中，共有374个品种，1653个药品中选，其中国产仿制药占96%。

　　各地医保局对公立医院使用中选药物的用量和比例有规定，“带量”要求下，医院采购以集采药为㊣主，落选原研药比例大幅缩减。因此在公立医院，国产药物逐步替代了进口药物。

　　当然，集采的初衷并不是“挤走”原研药，多地医保局曾发文要求医疗机构仍应采购一定数量的未中选药物，防范“一刀切”。但落实到具体采购和使用层面，面对这一问题的不仅是患者，对医生、医院来说，影响选择的因素变得更加复杂。

　　集采除了降价，对医㊣院会有严格的用量考核。一般来说，医院在申报某集采品种用量时，需要㊣按照上一年采购量的70%-80%进行报量。如果是未中选的原研药，它的生存空间最多只有30%左右。医院需要完成集采药的任务量，否则会影响医院的医保结余留用，甚至会被当地医保局通报点名、约谈。

　　压✅力之下，各家医院会想各种办法完成集采任务量。一些医院将集采㊣任务量按需分给各科室，并日常监控完成情况。一旦发现某科室无法完成任务㊣量，药剂科会联合医务处、医保办一起开会，甚至把没有完成任务的科室主任请来谈话。

　　政策也在鼓励医院优先采购集采药。2021年发布的《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》指出，鼓励公立医疗机构对药品实际需求量超出约定采购量以外的部分，优先㊣采✅购中选产品。

　　总而言之，并没有政策限制医院不能用进口原研药。但在集采、挂网、医保考核等环节形成的链条下，对于未中选的原研药而言，集采外30%左右的市场空间很难得到保障。

　　这也让原研药对集采的态度逐渐发生转变。在集采制度推出后，部分原研药企业基于自身利益和业绩的考量，对集采的热情并不高。特别是一些面临高昂的研发成本、生产成本和关税的跨国药企，甚至参与集采“以量换价”之后㊣营收覆盖不了成本。也有企业选择“战略性退出”，即通过采取“自杀式”报价㊣的方式走个过场，主动放✅弃集采，以避免更大的损失。

　　在全世界，一旦原研药专利到期，平价的仿制药上市占领市场是普遍规律。从药物经济学的角度考虑，仿制药可以提高药物可及性，前提是要保证临床效果和原研药基本一致。

　　仿制药进入集采竞标的前提条件，是通过药㊣品一致性评价，即以生物等效性试验，证明其在质量和疗效上与原研药一致。

　　国家医保局曾多次刊文论证，过评仿制药与原研药效果相同。首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员蒋昌松曾在一场发布会中表示，能够通过一致性评价的仿制药，实际上可以称为高质量的药品，不仅是生物等效，而且是货真价实的临床等效。

　　中国医院药学杂志2022年发布的《中国居民对仿制药的认知及其相关因素的调查和分析》显示，在15046份有效调查结果中，84.06%的受调查居民认为通过一致性评价的仿制药仍和原研㊣药之间存在差别。而在1208位同时使用过仿制药和原研药的患者调查中发现，仅有4%的人表示服用仿制药效果明显。

　　国内医生对于仿制药的态度也不算乐观。根据同年发表于国际学术期刊Health Policy Open的一篇研究数据显示，在该调查近600份有效结果中，仅有11.2%的医生㊣认为仿制药的水平能达到原研产品的生产标准。

　　即便有约1/3的医生认可仿制药的安全性和疗效，但当问及自身得病后是否愿意用仿制药代替原研药治疗时，只有20.5%的医生明确表示愿意使用仿制药✅进行治疗。而大多数医生更愿意优先使用和推荐原研药，其中原研产品的疗效、安全性以及临床数据是影响他们决策的关键因素。

　　对医药领域专业人士来说，仿制品功效难以与原研产品相提并论，原因在于原研药企在长期研发过程中积累了大量非公开的专有技术和技术诀窍（know-how）。除研发实力的差距㊣外，制药工艺水平的高低和流程的完整与否也会导致药效不同。

　　复旦大学附属中山医院麻醉科主任、上海市政协委员缪长虹曾公开指出，一致性评价指标和“过评仿制药”的质量保障尚待完善。一致性评价主要采用生物等效性的标准，诸如质量标准、药物活性成分的晶型和粒度、杂质等主要药学指标以及不良反应✅等目前暂未纳入一致性评价。

　　曾几何时，我国仿制药质量备受诟病。2016年发布的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价》要求对仿制药进行 “质量㊣和疗效一致性评价”，否则不予注册。自此，仿制药质量得到极大提升。

　　但我国的仿制药一致性评价包括药学等效性和生物等效性，未对最能说明问题的“疗效一㊣致性”作出要求。通过一致性评价的仿制药也不意味着疗效完全相同。简要来说，生物等效实验就是观察志愿者服药后的药物在血浆中的浓度等指标，如果仿制药和原研药的主要药动㊣学参数几何均值比的90%置信区间在80%-㊣125%范围内重合，就可理解为通过生物等效实验。

　　原研药要经过大规模随机双盲临床试验，在确定药物疗效显著、不良反应在可接受范围内后，才可上市。原研药专利到期后，会公开有效成分的分子结构、剂量和理化特性，仿制药企的进入，能快速地让药物价格大幅下降，但原研药背后整套的制剂方法、药品生产线管理和技术人才团队的经验，则难以被仿制。

　　有关部门也认识到了这一㊣问题。2021年和2023年，国家医保局分两次公布了前三批集采中选仿制药的疗效和安全性真实世界研究结果：集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。

　　不只是疗效，药物安全性也备受关注。上述真实世界研究表明，在一个临床试验中心的莫西沙星注射液集采仿制药组的㊣皮疹、瘙痒等轻微不良反应发生率高于原研药组，差异有统计学意义。部分患者据此理由，对仿制药不信任。

　　疗效之外，医生和患者的心理认知也在发挥着影响，这是一个更复杂的社会问题。一些患者对原研药的依赖，可能是心理依赖。但要彻底打消医生和患者心中的顾虑，并没有那么容易。

　　从长期来看，想要实✅现仿制药对原研药的临床替代，还是要增强患者对于国产仿制药的信任感，个中关键在于防止把仿制药一致性评价变成“一次性评价”。信任的培养在于仿制药的疗效，在于科学透明的数据公开。即使一款药只卖1块钱，也要解释㊣清楚，它的质量到底㊣如何？又是谁在监督它的质量？

　　2012年我国首次提出仿制药质量一致性评价，2017年首批仿制药通过一致性评价，2019年1月17日，国务院发布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，提出从通过质量和疗效一致性评价的仿制药中遴选试点品种。2020年发布的《全国药品集中采购文件》中也明确要求，仿制药产品必须通过国家药品监管局的仿制药一致性㊣评价，在质㊣量和疗效上与原研药一致。

　　事实上，仿制药通过一致性评价并不意味着“一劳永逸”。通过一致性评价只是仿制药上市的起点，一次达标，能否代表后续皆达标？随着过评药越来越多，关注仿制药过评之后的质量表现，变得更有实际意义。

　　首都医科大学宣武医院药学部主任张兰曾表示，通过一致性评价之后，监管部门仍会对药品的生产、流通、使用进行全链条质量监管。

　　如果企业报批时是严格认真的，通过后则偷工减料，钻监管漏洞，必然会造成质量疗效下降，影响患者治疗。举例来说，企业过评后✅为控制成本申请地方监管层面工艺变更，使得实际工艺再次偏离过评工艺甚✅至回到旧有未过评✅工艺。又或，企业过评普遍使用来自委托研究机构（CRO）快速完成的过评工艺，但这类实验室工艺在实践中无法中试放大，又不得不再次在地方层面申请变更工艺。

　　有㊣从㊣业者建议，一致性评价应该有所补充。比如，可以㊣挑选通过一致性评价中标、临床使用中有反映疗效与原研药有差距的产品，让企业重新做生物利用度试验结果。对临床反应疗效有问题的，哪种药、哪些批次查出了问题，要及时上报并向社会公布。

　　为确保仿制药与原研药质量疗效一致，避免把一致性评价变成“一次性评价”，全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉表示，一方面要公㊣开仿制药审评结论，对企业申报的一致性评价申请，审评结论均向社会公开。对通过一致性评价的品种，向社会公开其产品说明书、企业研究报告及生物等效性试验数据。另一方面要加强对企业生产过程的监督，保证药品批次之间的稳定性，确保每批次药品的质量和疗效，关键在于企业质量保证体系和GMP规范的严格执行。要监督生产企业落实保证药品质量的主体责任，同时要加强对药品生产企业的现场检查和监督抽检，并引入警告信制度。

　　除此之外，毕井泉还提出应保证集采中标产品有合理利润。要充分考虑企业回收研发成本和补偿质量运行成㊣本的需要，区分首仿药、改良型或难仿药、多家（3至10家）竞争仿制药，制定有区别的支付政㊣策，确保中标企业有合理利润。对于多家竞价的产品应当以中间报价为基准，设定㊣有效报价的高限和低限。对于报价低于企业生产成本或社会公认生产成本的，按不正当竞争予以查处，防止个别企业低报价破坏正常的市场秩序。

　　虽然上市的仿制药在统计学上实现了和原研药的“生物等效”，同时实现了药品价格平㊣均降幅超过50%注塑件图纸，显著减轻了患者的经济负担，节约了大量医保资金。

　　不过，个体差异不能忽视，部分患者和临床医生仍亲身感受到了两者的差异，这也会影响他们的用药选择，这些患✅者的现实需求同样应该被关注。

　　患者的用药需求是多元化的，但原研药正在医院内变少。不少放弃了集采的原研药，在国内市场另辟蹊径。

　　口服药方面，不少原研药流向了院外市场，包括药店和电商平台。不少药企成立了专门的OTC团队做非处方市场，或者外包给第三方公司，如百洋医药和上药集团，做院外市场。凭借多年耕耘，这些原研药在医生和患者处的口碑还在，转换渠道销量也不错。

　　对于一些无法走院外市场的注射剂药品，这些跨国药企会守住部分学术标杆医院，希望通过大医院带动小医院，但不再做大面积耕㊣耘。

　　当医✅院里开不到进口原研药时，患者如果有用药需求，拿着医生的㊣处方，到院外药房购药是一种办法。但这种方式购药会出现两个问题：第一是比起医院直接用药流程较为繁琐，有耽误用药的㊣可能性；第二是院外购药价格可能会更贵，药房并不像医院有药品零差价的规定，而且报销政策各有不同，有的只能在医保定点药房报销，有的要有个人账户而不是统筹账户报销。

　　不少专家表示，针对这种情况，应创新医保支付标准管理机制，充分尊重患者用药选择的权利。南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海表示：“我们希望能够探㊣索，建立药品通用名的统一的支付标准的这样一个报销体系。那么也就是说不管原研药还是仿制药，它只要是统一通用名的话，支付标准是一样，这样就是不增加我们医保基金的负担，原研药我们讲一般它的价格要高于我们的仿制药，患者如果自己需要的话，就自己多付一点费用，但是我们要保证供给在医院能买得到。”

　　比如，一款采集的国产㊣仿制药是10元，其中医保支付8元，患者个人支付2元，而同㊣类原研药的价格是20元。如果患者还是想选择20元的原研药，医保是否依然可以按照8元的标准报销，当然，其余12元由患者自行承担。

　　“‘患者㊣用不用’与‘医院㊣有没有’有本质的区别。患者可以根据自身情况选择药✅品，但我们要保证供给，让他们在医院能买到。”顾海表示，“所谓的安全感，就是✅选择权。”

　　为了真正实现药品可及性㊣与公平性的平衡，需要在考虑市场机㊣制的同时，更加灵活地应对不同患者群体的需求。在未来，如何更好地结合医保支㊣付方式、药品定价和政策透明度，提升医药系统的整体效率和患者的用药体验，仍将是政策制定者和医疗机构需要面对的重要挑战。

　　虽然仿制药极大提高了药物的可及性，但也有声音表示，仿制药挤压了原研药的生存空间，打击了创新药企的研发积极性。

　　仿制药替代原研药是国内外总的趋势。复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联表示，国外如美国、德国等发达国家都在推广仿制药。美国的《通胀削减法案》以及拜登颁布的总统令，都希望能列出一个质量较高的仿制药清单，列入清单的仿制药将作为推荐来替代原研药，而且患者每月的自付费用要低于2美元。选择高质量的仿制药来替代，这是无可非议的，关键问题在于如何提高仿制药的㊣质量，同时稳定药物疗效和安全性。

　　首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明表示，即使没有集采，按照产品经济寿命周期、市场经济竞争、量价挂钩等常理，拥有众㊣多竞争者，已经享受了多年红利的原研药，也应✅该降价，但问题是该降多少？当集采价格打到很低，价格治理又限制挂网上限，一些原研药败下网来，于彼此来说，倒也无可厚非。

　　集采也未必就打击了创新药企㊣的研发热情。随着仿制药进入低利润时代，反而会✅倒逼中国药企创新，进行转型升级。同时，药物审评审批制度、医保支付等政策的改革持续深化，国内创新环境进一步㊣优化，高临床价值的创新产品不断推出。近年来，我国批㊣准的药物数量㊣稳步增长，2023年度国家药品监督管理局批准了40款创新药，包括19款化学药品、16款生物制品（含14款治疗性生物制品、2款预防用生物制品）和5款中药。

　　另一方面，进口原研药也并不是“完全消失”，而是在进行结构性优化调整。进口原研药专利到期后，集采中选的仿制药大批替代㊣原研药，医保通过仿制药替代省下来的钱，更多用于采购新上市的创新药。据测算，与2019年比较，目前集采仿制药每年可节约经费1600亿元左右，而国家医保谈判纳入的创新药每年增加900亿元左右，也就是说，仿制药集采节约的金额60%腾给了创新药。

　　在政策层面，我国对跨国药企也开始有所支持，以促进原研药物的发展。在今年4月23日，国家药监局发布了《关于优化已在境内上市的境外生产药品转移至境内生产的药品上市注册申请相关事项的公告》，以优化外商投资环境，促进医药行业高质量发展，提高药品可及性。外企在境内生产，劳动力成本、原料成本都将大幅下降，药品价格也将随之下降。实际上，境外很多原研药的原料就来自中国，这类政策在降低药品价格的同时，也可保证药品的质量。

　　此外，近日，商务部、国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局联合发布文件，允许在我国部分地区设立外商独资✅医院。业界有声音认为，该举措可能向外界释放出中国吸引外资、优化投资环境的积极信号，此举不仅展示了我国医疗卫生系统的开放姿态，而且有助于提升整体医疗水平、改善就医环境，同时引进境外先进的医疗技术和管理经验。随着国家在部分地区开放外商独资医院，公立医院难以采购进口药物的问题可能会得到一定程度的缓解。

　　中国人民大学医改研究中心主任王虎峰曾指出，允许外资独资医疗✅机构进入市场，不仅进一步丰富了所有制形式，也为整个医疗行业引入了新的活力和发展机遇。对于患者而言，这一政策的实施拓宽了其就医选择。不同性质的医疗机构在服务重点、内容和服务方式上往往存在差异，患者可以根据自身情况选择最适合自己的医㊣疗服务，有助于满足多样化的医疗需求。